Diagnóstico e Urgências

Diagnóstico Clínico Pulpar e Periapical - Parte II

Caminhos para o Diagnóstico e Interpretação dos Testes

Nível - Básico

É de extrema importância que antes de continuar essa leitura, o capítulo 1: “A Dinâmica dos Processos Inflamatórios” seja estudado. Nele estão contidos todos os detalhes dos processos inflamatórios/infecciosos. Só assim será possível compreender os exames e a sequência apresentada pelo texto a seguir.

Alguns exames são de grande importância para qualquer diagnóstico clínico a ser desvendado. São eles a anamnese, a inspeção intra e extra-oral, com os testes de sensibilidade pulpar, percussão, palpação intra e extra-oral, exame periodontal e radiográfico. A seguir, falaremos a respeito de cada um destes exames, bem como onde e como aplicá-los, para obtermos resultados plausíveis.

Anamnese

A “entrevista” com o paciente, previamente aos exames propriamente ditos, é de extrema importância para que se possa estabelecer um elo de confiança, além de dar início a investigação verbal. É importante ouvir o que o paciente tem a dizer, e aprender a filtrar as informações importantes, que podem auxiliar no diagnóstico.

Podemos iniciar a conversa com: qual é o problema? Às vezes a resposta para essa pergunta já nos entrega as possibilidades mais prováveis de causa da enfermidade. O que provoca a dor e em que período do dia ela se agrava mais, devem ser os questionamentos seguintes. E depois então, onde é o problema? Se isto não estiver implícito nas respostas anteriores.

Se o paciente, por exemplo, responder que sente dor nos dentes com mudança de temperatura, podemos suspeitar de pulpites. O que nos levaria a perguntar qual a intensidade e duração da dor. Caso a resposta seja dor ao mastigar, poderíamos crer que se trata de uma pericementite, bacteriana ou simplesmente traumática. A traumática tende a ser mais grave após o sono, devido as para-funções como apertamento ou rangedura noturna. Outra pergunta importante é, se houve a utilização de medicações, quais foram e se surtiram efeito. Dores causadas por pulpites irreversíveis, pericementites agudas, abscessos intra-orais subperiósteos, pericoronarites agudas, dentre outros, em geral, não cessam com analgésicos, e provavelmente interrompem o sono. E mais: dores provocadas por processos infecciosos, como pericementites bacterianas e abscessos, podem piorar com a administração de anti-inflamatórios.

A duração de tempo em que a dor vem ocorrendo, bem como sua evolução ao longo desse período de ocorrência, também caracteriza-se como um dado necessário. Dores de longo prazo, sem aumento de severidade, indicam processos mais crônicos, e pode haver um pouco de exagero na descrição da mesma por parte do paciente. Estes processos crônicos, normalmente cessam com analgésico. Já as dores de curto prazo ou com aumento de severidade recente, podem indicar processos inflamatórios / infecciosos agudos, onde as medicações, talvez, não aliviem o sofrimento. Todas essas perguntas, com certeza, já nos norteiam para a inspeção e outros exames.

Inspeção

A inspeção deve ser feita não só na região acometida pela patologia, mas em toda a cavidade oral, por motivos de comparação, com regiões de normalidade, dentre outros motivos. Um bom espelho (Front Surface), uma sonda e um abaixador de língua, fazem bem o serviço. Devemos notar a higiene geral, restaurações grandes, com deficiências ou temporárias. Fraturas dentais, retrações gengivais, gengivites, próteses, fístulas, edemas e mudanças de coloração, tanto nos dentes, quanto nos tecidos moles. A oclusão e os movimentos de protrusão e lateralidade, também nos fornecem dados extremamente úteis. O exame extra oral, deve notar diferenças na coloração da pele, feridas ou edemas. Avistados os possíveis problemas, damos início aos exames seguintes.

Sensibilidade Pulpar

O exame de sensibilidade pulpar irá indicar o estado da polpa naquele momento. Ele deve ser feito com o spray congelante, e não com tubetes contendo gelo, pois os últimos não alcançam a temperatura adequada para atingir o limiar de dor, de alguns elementos dentais, com câmara pulpar reduzida, nos levando a um falso negativo, ou seja, falsa necrose. O spray deve ser aplicado em um cotonete ou bolinha de algodão até o mesmo congelar. Em seguida deve ser aplicado na face vestibular do elemento testado, seca e com isolamento relativo. Deve-se manter o contato até que o paciente demonstre algum incomodo, então, o retiramos. Podemos instruí-lo a levantar a mão imitando a dor sentida, e abaixá-la quando a mesma cessar. É crucial que não se faça o teste em faces restauradas por resina ou qualquer tipo de prótese, pois isso pode isolar a baixa temperatura do spray, impedindo a excitação pulpar. Esse teste também pode ser feito com aparelhos elétricos, os chamados “Pulp Testers”. Um bom exemplo é o Odous Pulp Tester, fabricado pela empresa nacional Odous de Deus. Esse teste elétrico funciona aplicando uma corrente elétrica no elemento testado, que aumenta de intensidade enquanto a sonda está em contato com alguma das faces úmidas do dente. Nenhuma outra estrutura pode tocar na sonda, além da mão do paciente na caneta metálica ou anel de retorno, por onde a corrente irá retornar ao aparelho. Quando o paciente sentir o estímulo, puxa a caneta, e um número fixo permanece no visor do aparelho, para ser comparado com uma escala de normalidade de sensibilidade pulpar por grupo dental.

 

Feito o exame, por spray ou elétrico, três perguntas precisam ser respondidas:

1-) A sensibilidade foi positiva ou negativa?
Dentes com sensibilidade positiva, provavelmente apresentam vitalidade pulpar. Isso, lembrando que, como já dito antes na parte 1 deste artigo, polpas necrosadas recentemente podem ainda conter algumas terminações viáveis, porém, nesse caso, o teste só provoca uma excitação de baixíssima intensidade após vários segundos em contato com o elemento. E aqueles dentes com sensibilidade negativa, provavelmente apresentam necrose. O provavelmente, é porque alguns pacientes podem apresentar um alto limiar de dor ou dentes com câmaras pulpares muito pequenas, pela formação de dentina reacional, devido às agressões sofridas ao longo do tempo, impedindo a excitação pulpar. Em ambos os casos, precisamos executar o teste nos dentes vizinhos e homólogos, para a obtenção de um parâmetro de comparação. O exame radiográfico pode auxiliar muito na determinação desses parâmetros, investigando o volume da cavidade pulpar e sua distância em relação às extremidades da coroa.

2-) Se positiva, qual a intensidade da dor?

3-) E, quanto tempo a dor demorou até cessar completamente?
A intensidade da dor, provocada pelo teste, nos diz a gravidade do processo. Dores muito fortes indicam pulpites irreversíveis. Estas, se detectadas pelo relato do paciente, devem ser excluídas do teste convencional. Mas como precisamos confirmar o elemento atingido, podemos utilizar o ar da seringa tríplice, ou como eu prefiro, encostar rapidamente o cotonete congelado na face vestibular do dente suspeito, à medida que monitoramos a resposta do paciente. Se a dor não aparecer de imediato, voltamos ao teste convencional. E, como já dito anteriormente, dores muito fracas podem indicar o início do processo de necrose. Polpas normais tendem a doer pouco, por curtos períodos de tempo (poucos segundos, ex.: 3 seg.). Pulpites leves, as chamadas reversíveis, tendem a ter dor de leve a moderada e perdurar por mais que alguns segundos (ex.: >5 seg.). E as severas ou irreversíveis, se não estiverem na fase espontânea (as quais seriam agravadas no teste), podem ser bastante fortes ou até mesmo insuportáveis, e persistir por inúmeros segundos (ex.: >10 seg.). Os números são apenas exemplos e podem variar muito em cada caso. As pulpites reversíveis devem ser avaliadas quanto à sua causa, como uma restauração inadequada ou uma cárie, por exemplo. E na medida do possível, a necessidade será, de apenas remover essa causa, mantendo a vitalidade pulpar. As pulpites irreversíveis devem ser indicadas para tratamento endodôntico, não importando o desenrolar dos procedimentos executados, bem como as necroses pulpares.

Percussão

Os exames de percussão indicam alguma alteração periodontal ou periapical, e podem ser feitos levemente com o cabo de um espelho clínico, ou com a ponta dos dedos em casos de sensibilidade exagerada. Acreditava-se que dependendo da direção das batidas, vertical (no sentido do longo eixo do dente) ou horizontal (perpendicular ao longo eixo), as alterações se caracterizavam como periapical (ou endodôntica) ou periodontal, respectivamente. Mas é muito fácil desmentir essa assertiva com casuística clínica. Dentes os quais se submeteram a um isolamento absoluto mais traumático, e/ou por longos períodos, com grampos diretamente sobre eles, apresentam inflamação gengival e periodontal na região cervical. Por esse motivo, tais elementos podem desenvolver dor ou sensibilidade à percussão mais comumente vertical (que antes era vinculada a problemas endodônticos), mas dependendo da severidade do trauma, também podem apresentar dor à percussão horizontal. Essa dor à percussão, geralmente é encontrada associada a dois motivos, que podem existir mutuamente, ou não. Ambas as classificações possuem causas bem diferentes, e devem ser tratadas como tal, diferentemente.

1-) Percussão de origem bacteriana: esse tipo de dor ou sensibilidade estará sempre associada a um dente infectado, onde as bactérias, seus subprodutos e toxinas, são expelidos ao periodonto, provocando uma reação inflamatória de defesa que provoca dor. Esse processo tende a aparecer em dentes necrosados, onde a infestação bacteriana tem predominância de espécies Gram-negativas anaeróbias estritas, as quais mais comumente estão associadas aos processos dolorosos. Ela também pode ocorrer, naqueles casos onde essa contaminação tenha sido inadvertidamente extruída aos tecidos periapicais, devido à erros técnicos durante as fases de instrumentação e irrigação dos condutos. Essa patologia pode coexistir com a de origem traumática, descrita logo abaixo, pois a inflamação periapical pode provocar uma pequena extrusão dental, suficiente para posicionar e elemento em sobreoclusão, o que virá a traumatizá-lo demasiadamente em seguida. Nesses casos, a dor é extremamente forte, impedindo qualquer toque no elemento. Obviamente, o tratamento para esse tipo de dor se dá pela instrumentação e desinfecção dos condutos associados, além administração de analgésicos, mas nunca anti-inflamatórios, que podem agravar o processo. Para o caso de envolvimento traumático mútuo, o tratamento deve ser associado ao descrito no próximo parágrafo.

2-) Percussão de origem traumática: é aquela que acontece única e exclusivamente por problemas oclusais, sejam eles em função normal ou em para-função. Pode ser causada por uma restauração recente em sobre oclusão, uma movimentação dental por instabilidade oclusal, uma sobre-função mastigatória, bruxismo, apertamento dental, trauma ortodôntico ou acidental, etc. Normalmente o tratamento é baseado na remoção do trauma, se possível, e principalmente, por alívio oclusal seletivo. É importante checar todos os possíveis movimentos mandibulares que levariam à continuidade da causa traumática, inclusive envolvendo os dentes vizinhos, que podem por meio de movimentação com a oclusão, traumatizarem proximalmente os elementos adjacentes. Não é incomum, pacientes com extensos espaços edêntulos e sem próteses, apresentarem pericementite traumática, quando poucos são os elementos restantes na arcada. Nesse caso, apenas a reabilitação com a instalação de próteses adequadas resolverá o problema. Em casos severos, pode ser necessária a administração de analgésicos e, eventualmente, anti-inflamatórios.

Palpação

Sendo um exame que nos permite detectar e localizar possíveis abscessos, a palpação assume grande importância para o correto diagnóstico e tratamento das patologias infecciosas agudas. Deve ser executada com a ponta dos dedos tanto intra, quanto extra-oral. Devemos procurar por aumentos de volume, regiões com flutuação, sensíveis ou doloridas, e sempre obter um parâmetro comparativo, com regiões supostamente normais. Em um fundo de sulco normal, podemos sentir a cortical óssea, sensação que se perde quando um abscesso ou edema se instala na área. Abscessos subperiósteos apresentam pouco aumento de volume, mas com dor, de moderada a severa, à palpação. Já os submucosos (principalmente os difusos), apresentam maiores aumentos de volume, com flutuação, e dor leve ou ausente à palpação. Abscessos extra-orais não possuem aumento de volume e nem dor intraorais, mas com certeza desenvolvem algum tipo de alteração extra-oral, como edema, celulite, fístula, aumento de sensibilidade ou dor, mudança de coloração na pele, etc. Áreas severamente inflamadas, por pericementite aguda por exemplo, podem tornar o fundo de sulco sensível, sem envolver processos purulentos, neste caso, pode-se sentir o osso cortical. Novamente é importante a comparação com áreas “normais” da outra hemi-arcada ou da arcada antagonista. Todos os abscessos devem ser drenados cirurgicamente, só assim, o problema cessará imediatamente. Para maiores informações sobre palpação e diagnóstico e tratamento de abscessos, leia o artigo: Abscessos Dento Alveolares.

Exame Periodontal

Apesar de muitos acreditarem que o exame periodontal não possui nenhuma relação com o diagnóstico pulpo-periapical, este, pode estar intimamente relacionado às patologias endodônticas e periapicais. Esta dada falta de importância, em geral, elimina o exame de sondagem periodontal como um dos passos para o diagnóstico clínico, um erro grave que pode confundir as reais causas do problema em questão. Inflamações gengivais podem, por exemplo, provocar sensibilidade à percussão, bem como retrações gengivais com exposição radicular, podem provocar aumento da sensibilidade pulpar ou até mesmo pulpites. Quanto mais grave a lesão periodontal, piores serão os acometimentos à polpa e ao periápice. Bolsas periodontais de longo prazo, tornam-se uma agressão contínua ao tecido pulpar, podendo levá-lo a calcificações distróficas, atresia da cavidade pulpar, pulpites, e até mesmo necrose. Isso dependerá da intensidade e duração do estímulo, como também da resposta de cada hospedeiro. Quando as lesões periodontais acometem grandes regiões radiculares ou grandes profundidades, causam possivelmente mobilidade dental (podendo levar também às dores por percussão); abscessos periodontais (em geral crônicos e de drenagem sulcular); ou a comunicações endo-periodontais (quando a bolsa atinge a região foraminal e desencadeia um processo conjunto de destruição pulpar e periapical). Neste caso o tratamento deve também ser em conjunto às duas especialidades para que o problema seja solucionado. Quanto mais antiga essa comunicação, maior a contaminação levada à região periapical, e mais grave o problema, necessitando às vezes, do envolvimento de cirurgias perirradiculares.

Enfim, devemos por meio deste exame, notar inflamações e retrações gengivais, além de lesões de qualquer tipo. Na sondagem periodontal, devemos anotar a profundidade de sondagem das regiões afetadas e compará-las com os comprimentos das raízes dentais, só assim, diagnosticaremos a vinculação endo-periodontal. Em caso de bolsa, devemos verificar a existência de placa bacteriana nas coroas, bem como tártaro nas coroas e no interior das bolsas. Isso indicaria o início do problema periodontalmente. Na ausência desses sinais (placa e tártaro), a bolsa pode ter sido provocada por um problema endodôntico ou por traumatismo oclusal, mas nestes casos, as perdas de inserção se apresentariam extremamente localizadas, em uma face ou em uma das raízes por exemplo. Mas claramente, pode haver exceções.

E por último, temos as pericoronarites, que se tratam de inflamações gengivais severas, que acometem, em geral, os terceiros molares inferiores semi-erupcionados. Devido ao excesso de tecido gengival ao redor da coroa desses dentes, grande quantidade de placa bacteriana e resíduos alimentares se acumulam nesses sulcos, entre a gengiva livre e a coroa, provocando uma severa inflamação em toda a região. Isso é facilmente diagnosticado, visualmente, pela erupção incompleta dos últimos molares inferiores (às vezes também dos superiores) e gengivite severa. Em casos graves, pode haver drenagem de coleção purulenta sulcular. Essa patologia pode provocar dor à percussão, trismo ou outros sintomas sistêmicos, em casos mais graves. Lembrando que, sempre que houverem sinais e sintomas sistêmicos, a antibioticoterapia é necessária. Maiores detalhes sobre antibioticoterapia no artigo: Abscessos Dento Alveolares, já citado anteriormente. O tratamento imediato é a anestesia troncular, raspagem intra-sulcular com extensiva irrigação utilizando soro fisiológico e clorexidina (pode ser a clorexidina gel 2 % utilizada na instrumentação) e administração de analgésicos. Com a remissão dos sintomas após alguns dias, reavaliar a necessidade de cirurgia de cunha distal para remoção do tecido gengival excessivo ou remoção do elemento dental (no caso de terceiros molares).

Exame radiográfico

Considerado por muitos o principal exame na tomada de decisões diagnósticas, as radiografias ocupam um papel importante na avaliação de cada caso clínico. Apesar de não serem decisivas no resultado desse processo de investigação, as imagens radiográficas podem auxiliar, e  muito, na resposta final que irá nortear o tratamento da enfermidade em questão. Algumas considerações importantes a serem notadas no RX são: cáries, restaurações e sua proximidade com a câmara pulpar e com a crista óssea, tamanho da câmara pulpar e dos condutos radiculares, altura das cristas ósseas, lesões periodontais, continuidade da lâmina dura, lesões perirradiculares, estruturas anatômicas importantes como o seio maxilar, o forame mentual (ou mentoniano), o canal mandibular, etc.

Todas essas informações, quando corretamente coletadas, auxiliarão no diagnóstico em conjunto com os testes já descritos anteriormente. É interessante ressaltar que a imagem radiográfica nem sempre apresenta fidelidade, principalmente em dimensões. Assim, cáries e lesões periapicais geralmente são maiores do que as imagens projetadas nas radiografias. Por exemplo, em torno de 20% das lesões perirradiculares não são percebidas radiograficamente, o que pode nos levar a conclusões errôneas em alguns casos. Outro ponto a ser destacado, é a necessidade de avaliação de dentes com extensa destruição coronária. Podemos comparar, na imagem radiográfica, a margem da cárie ou restauração, com a altura da crista óssea, e verificar a real necessidade de uma cirurgia de aumento de coroa clínica, por exemplo. Precisamos salientar que existe um limite de 3 mm de remoção na altura do osso nessas cirurgias, e como devem sobrar os mesmos 3 mm entre a margem a ser restaurada e a crista óssea, aqueles bordos que estão na altura da crista antes da cirurgia, estão no limite máximo praticado para uma boa saúde periodontal. Bordos a serem restaurados, com posicionamento abaixo das cristas, fogem à possibilidade de reabilitação por esses métodos.

Os exames radiográficos também são cruciais para se conhecer melhor a anatomia endodôntica, como: número, amplitude, forma e direção dos canais e raízes. Pois em caso de necessidade desse tratamento, virão a ser uma importante ferramenta no auxílio da execução do mesmo.

Para finalizar, devemos sempre lembrar que nenhum dos exames, descritos neste capítulo, pode ser detectado radiograficamente (nem mesmo a necrose em dentes com lesão, pois a mesma pode ter motivos não endodônticos), por isto é extremamente importante que todos sejam executados durante o atendimento, nos permitindo assim, chegar ao tão desejado diagnóstico diferencial.

Como auxiliar no diagnóstico, vejam o artigo Organograma de Diagnóstico 1 e Organograma de Diagnóstico 2, imprimam os mesmos e utilizem sempre que acharem necessário.



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